胃肠道粘膜上皮内瘤变病理诊断中易混淆问题

文中部分内容总结来自黎老师讲课学习，侵权请联系删除！

一、不典型增生的定义

不典型增生（Atypical hyperplasia），用这个名词的文献多数来自中国。实际上不典型增生与异型增生和上皮内瘤变不是同义词，它只是一个形态学的描述，可能是肿瘤性病变，也可能是反应性，往往代表着诊断的不确定性。因此不是一个肿瘤性病变的诊断用词，所以不典型增生是不用分低级别和高级别的。

总之，理想情况下，当真正为肿瘤性病变，但还不敢直接诊断为浸润癌时用异型增生或上皮内瘤变；当诊断困难，不能非常肯定是不是肿瘤时，不太敢放过此类病变，需要结合临床内镜情况时用不典型增生。

二、上皮内瘤变和异型增生的定义

上皮内瘤变（Intraepithelial neoplasia），异型增生（Dysplasia），两者中英文差异比较大，但本质上是一样的，相关专家认为可以等同对待。因此有的单位/医生用“上皮内瘤变”，而有的单位/医生用“异型增生”，都是可以接受的。

胃黏膜异型增生：Gastric dysplasia consists of unequivocal neoplastic changes of the gastric epithelium without evidence of stromal invasion.

注意三个关键词：

Unequivocal：明确的；不含糊的；

Neoplastic changes：肿瘤性改变

Without evidence of stromal invsion：无间质浸润。

总之，异型增生和上皮内瘤变是非常明确的、毫不含糊的肿瘤性病变，我们要有100%自信时才能用这个名词。

三、上皮内瘤变和异型增生的分级

目前是两分法，分为低级别和高级别异型增生/上皮内瘤变。因诊断标准比较混乱，不同医生之间的差异比较大。但是在目前的医疗技术条件下，区分两者的意义已经不那么重要了，没必要花大量时间来研究如何区分低级别和高级别异型增生。而应该把更多时间用来区分肿瘤性病变还是非肿瘤性病变。

四、活检病理报告中异型增生、上皮内瘤变和癌关系如何？

这个问题也比较复杂，第一个原因是目前世界上对胃癌和食管癌的诊断有两套标准，一套是WHO标准，它的标准是在肿瘤没有看到明确浸润时用异型增生或上皮内瘤变，被认为是癌前病变或原位癌；另一套标准是日本标准，日本标准里没有异型增生和上皮内瘤变的概念，一旦诊断为肿瘤，就是腺瘤或癌。比较简单，容易掌握，和内镜下的表现吻合度极高，所以有些异型增生或上皮内瘤变按日本标准可能就是早癌了，临床内镜医生多数习惯日本的诊断体系。真正的异型增生和上皮内瘤变是肿瘤性病变，是不太可能吃药逆转的，如果内镜诊断明确，病理也符合肿瘤性病变，局部的ESD就可以治愈性切除，不必等到WHO诊断癌再去处理。

第二个原因是活检有一定的局限性的，活检报了异型增生/上皮内瘤变并不意味就一定是癌前病变而不是癌，有可能已经是WHO的浸润癌了，胃癌的形态学比较复杂，有些看起来异型度很低，但实际上已经是癌了，这时需要结合临床内镜的情况来综合判断，不可大意。日常工作中不少病例活检时诊断低瘤，术后升级为高瘤或癌了。

五、高级别上皮内瘤变与粘膜内癌的区别（肠粘膜）

老师说，有浸润才能叫癌。高级别上皮内瘤变没有提示浸润的组织学表现。

以下是提示浸润的组织学表现：

①单个或簇状细胞成分；

②流产型腺体；

③腺腔内坏死；

④筛状坏死；

⑤腺体相互融合；

⑥腺体结构异常复杂（诸如W型、Y型或隧道样结构）；

⑦促纤维性间质反应

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